Závěrečná zpráva o nehodě Boeingu 737 Max společnosti Lion Air, ve kterém loni zemřelo 189 lidí, kritizuje návrh i schvalovací proces řídicího systému MCAS, který měl původně zabránit náklonu letadla. Místo toho ho ale naopak poslal kvůli špatným údajům ze senzoru k zemi. Systém proti náklonu letadla ale nebyl jediným viníkem, podle zprávy indonéských vyšetřovatelů se jednalo o souhru okolností, mimo jiné i špatnou údržbu a chyby posádky.

Doporučení v závěrečné zprávě o nehodě letu Lion Air

Aerolinka Lion Air

Zlepšit metody výcviku a nedopustit, aby uchazeči, kteří nemají dostatečné požadavky, úspěšně prošli.

Zlepšit komunikaci v kokpitu mezi kapitánem a prvním důstojníkem, zejména pak při předávání řízení.

Aktualizovat manuály k letadlu.

Boeing

Přehodnotit systém výstrah, aby je mohla posádka v krátkém čase snáze identifikovat.

Nové systémy by měly být testovány a navrhovány nejen pro nejlepší, ale i pro průměrně zkušené piloty.

Předělat systém MCAS, který má vyvažovat letadlo.

Všechny systémy, které přebírají kontrolu nad letadlem, by měly být mnohem přísněji zkoumány během certifikačního procesu.

Příručky pro piloty musí obsahovat detailnější informace o systému MCAS.

Hlavní kritika míří za americkým výrobcem letadel Boeing a systémem MCAS, který je v letadle 737 Max novinkou. Společnost ho tam umístila, aby nové, větší motory letadlo nepřevažovaly. "Návrh a certifikace systému MCAS nezvažovala v dostatečné míře pravděpodobnost ztráty kontroly nad letadlem," uvádí závěrečná zpráva, kterou má k dispozici deník The Seattle Times. Veřejnosti má být zpráva představena během pátku.

Podle zprávy Boeing změnil během vývoje původní plány s řídicím systémem MCAS. Místo změny o 0,6 stupně systém dostal možnost ovládat náklon letadla až o dva a půl stupně. O systému MCAS rovněž piloti neměli dostatek informací. Kvůli tomu neměli přehled o poruše systému MCAS a nevěděli, co mají v daný moment dělat.

Krátce před nehodou předal kapitán řízení prvnímu důstojníkovi

Problémy s náklonem letadla zaznamenal nejprve kapitán, který se stroj snažil mnohokrát vyvážit. Poté co se mu to podařilo, předal řízení prvnímu důstojníkovi. Krátce nato začalo letadlo klesat a narazilo do moře. Vyšetřovatelé kapitána kritizovali, protože podle nich neřekl prvnímu důstojníkovi dost informací.

První důstojník si navíc podle zprávy nevedl dobře při tréninku. Ten podle vyšetřovatelů při letu rovněž nebyl schopen rychle najít požadovaný seznam úkonů v manuálu či udělat úkoly, které měl mít pečlivě naučené. V souvislosti s tím vyšetřovatelé doporučují, aby byly systémy v letadlech navrhované pro průměrné dopravní piloty, nikoliv jen pro velmi zkušené piloty.

Pro piloty byl boj s řídicím systémem těžký i po fyzické stránce. Vyšetřovatelé uvedli, že byl knipl, kterým piloti letadlo řídí, v poloze, kdy vyžadoval použití značné síly (přes 40 kilogramů) k jeho vyrovnání.

Zpráva se věnuje i certifikačnímu procesu. Doporučuje, aby v budoucnu probíhal s dostatečným dohledem, nikoliv jako v případu 737 Max, kde byly z kapacitních důvodů některé úkony delegovány z amerického úřadu FAA přímo na Boeing.

Havarované letadlo mělo problémy i před nehodou

Den před nehodou, 28. října, pozorovali piloti na tom samém stroji problémy se senzory. Řídicí systémy ukazovaly nesmyslná varování o rychlosti a výšce. Na rozdíl od osudného letu ale měli piloti štěstí, protože s nimi letěl další člen posádky na takzvaném jumpseatu. Toto sedadlo mohou zaměstnanci aerolinky využít pro bezplatné cesty letadlem. Třetí pilot jim s řešením problémů pomohl a kapitán po tom, co se začalo letadlo propadat, vypnul přívod elektrické energie do ocasu letadla. To mu umožnilo převzít kontrolu nad letadlem.

Piloti měli při těchto problémech dolétnout na nejbližší letiště. Místo toho ale pokračovali až do cílové destinace. Po přistání nahlásili jen to, co se jim zobrazovalo na displeji – tedy varování o rychlosti a výšce. Na základě toho mechanici společnosti Lion Air vyměnili senzory, ze kterých čerpá data i systém MCAS.

Mechanici podle vyšetřovací zprávy ale velmi pravděpodobně nové senzory neotestovali. Aerolinka sice přišla s fotografiemi, které mají dokazovat, že je před letem vyzkoušela, podle vyšetřovatelů ale nelze dokázat, že se jedná o konkrétní stroj, který o den později havaroval. Vyšetřovatelé také přišli na to, že chybí 31 stran z knihy o údržbě letadla.

Chybné senzory do letadla vyrobila floridská firma Xtra Aerospace. Vadný senzor ukazoval hodnotu o 21 stupňů rozdílnou než druhý senzor. U většiny systémů letadla to nevadí, protože čerpají data z více zdrojů. Systém MCAS, který poslal letadlo k zemi, ale sbíral data jen z chybného senzoru.

Související
Související