Rusové tvrdí, že klinické studie už udělali. My jsme je ale ještě neviděli, říká vedoucí lékař evropské agentury ke Sputniku V

HN: Co vám tedy výrobce Sputniku už poslal?

Obvykle, a v tomto případě to není výjimka, dostaneme nejdříve farmaceutická data, protože ta jsou většinou k dispozici jako první. K tomu část preklinických dat a potom úvodní část klinické studie. Například studie, zda produkt vyvolává imunitní reakci, lze u vakcíny dokončit rychle a je to relativně jednoduché. To však není stejné jako rozsáhlé studie o účinnosti vakcíny, které také požadujeme. A tyto jsme zatím nedostali.

HN: Jak tyto rozsáhlé klinické studie probíhají?

Nezáleží na tom, jestli jde o klinickou studii kvůli vakcíně, léku na rakovinu či na srdeční choroby. Je to vždy stejné. Výrobci monitorují pacienty, kteří se do studie zapojili. V relativně krátkých časových intervalech je oslovují s dotazníky, v nichž pacienti informují, jak se cítí nebo zda měli nějaké příznaky či zaznamenali nežádoucí účinky. Také jim volá zdravotní sestra nebo lékař, aby to s nimi probrali. Potom děláme laboratorní testy v krátkých intervalech, aby bylo jisté, že se neobjevily známky poškození orgánů. To je obvyklá sada testů. Někdy se dělají ještě další testy.

HN: Víte už, zda výrobce ruské vakcíny takové klinické testy udělal?

Ruský výrobce nám řekl, že velké klinické studie udělali. Ale my jsme je ještě neviděli. Takže výrobce může jakkoliv tvrdit, že je jeho přípravek bezpečný, ale je to pouze na nás, abychom to posoudili. Názor jsme si ještě neudělali, protože jsme proces zahájili teprve ve čtvrtek. Jsme na úplném začátku. Kdybyste se mě zeptala, zda už jsme dospěli k závěru o bezpečnosti ruské vakcíny, tak v tento moment odpovím, že zatím ne.

HN: Pokud všechno půjde dobře, kdy můžeme čekat schválení vakcíny?

To je velice těžké předvídat. Nezáleží jen na tom, jak rychle pracujeme my. Jsme v neustálé interakci s výrobcem. Je to tedy i o tom, jak rychle společnost zvládne reagovat na naše dotazy či námitky.

HN: Dáváte si v případě Sputniku na něco větší pozor než obvykle?

Pro nás je to naprosto rutinní proces jako s jakoukoliv jinou přihláškou k registraci pro evropský trh. Je naší zákonnou povinností ověřit, že výrobce přípravku, v tomto případě vakcíny, pracuje v souladu s našimi standardy a pokyny správné klinické praxe. Jedině tak si můžeme být jistí, že na evropském trhu se v každém případě a za každé situace nachází pouze přípravky odpovídající našim standardům kvality a že jsou vhodné pro zamýšlené využití.

HN: Proto také chodí odborníci agentury kontrolovat kvalitu výroby přímo ke konkrétní společnosti. Uděláte to i s ruskou vakcínou?

Rozhodně. Výrobce navštívíme a uděláme u něj takzvanou inspekci. Tady jsme ale také na úplném začátku, takže vám teď nemohu říci, kdy na to dojde nebo jaký by ten výsledek mohl být.

HN: Takže jste se s ruskou stranou ještě nedohodli na konkrétním datu inspekce?

Řekli jsme jim, že přijdeme. Diskutujeme o tom. Nemůžeme si ale dovolit, aby unikla nějaká informace, jak přesně a kdy k inspekci dojde, to by samozřejmě mohlo podkopat její smysl a provedení.

HN: Inspekci jste tedy dělali u všech výrobců vakcíny? Nezáleží, jestli je to americký Pfizer nebo společnost AstraZeneca, která sídlí ve Velké Británii?

Ano, určitě. Nezáleží na tom, jestli je to výrobce z Evropy. Ta inspekce, říkáme tomu kontrola správné výrobní praxe, je tak důležitá, že to bez ní nejde. Dělali jsme ji u výrobců všech tří vakcín, které dostaly registraci pro Evropskou unii. Když všechno jde dobře, tak od nás dostanou certifikát. Až je proces schvalování u konce a držíme v ruce naši hodnotící zprávu, tak bude certifikát správné výrobní praxe veřejně k dispozici.

HN: Když se podíváte na informace veřejně dostupné o bezpečnosti Sputniku, máte z něčeho obavy?

To nemohu komentovat, protože je to nyní probíhající proces.

HN: Určitě jste však zaznamenali například studii, která vyšla v uznávaném britském medicínském týdeníku The Lancet. Hovoří o tom, že účinnost Sputniku proti nemoci covid-19 je 91,6 procenta. Zmiňuje také, že se neprokázaly žádné závažné nežádoucí účinky.

Samozřejmě jsme to četli. Ale to je jedna publikace. Vypadá to dobře, my však musíme zakládat náš úsudek na vlastních podkladech.

HN: Takže vás nezajímá, co tvrdí výrobce nebo co říkají vědci nalevo či napravo? Když vakcínu posuzujete, vycházíte jenom z vlastních podkladů?

Ano. Dostáváme otázky, proč to protahujeme, když vyšla tahle publikace a výsledky se jeví pozitivně. Uvědomte si ale, že publikace je dokument o 10 stránkách. My dostáváme stovky tisíc stránek, než vakcínu schválíme. Naše role je pátrat hlouběji a hledat, kde je skutečně pravda. Proto děláme všechny tyhle inspekce. Taková je naše úloha jako regulátora. Naše kontrola vyžaduje extrémní pečlivost, abychom veřejnost ujistili o bezpečnosti a účinnosti léků. To je rozdíl mezi kompletním hodnocením regulátora a publikací. Tu může vydat i někdo, kdo klinické testování vůbec nenavštívil.

HN: Můžete ověřit kvalitu dat, jež vám výrobce poskytuje? Například jestli jsou pravá a dostatečně průkazná nebo zda s nimi někdo nemanipuloval.

Ano. Jak už jsem řekl, výrobce nám musí poslat úplně všechny dokumenty, které má k dispozici. To se netýká jen výroby, ale také vývoje vakcíny. Musíme si být jistí, že způsob, jak data vznikají, například v klinických studiích, je dostatečně průkazný a reflektuje skutečnou situaci. Takže nejdříve poptáme kompletní dokumentaci, kterou vyhodnotíme. Na vrcholu toho jsou naše inspekce, jež mohou proběhnout jak u výrobce, tak v laboratoři nebo na místě, kde probíhaly klinické studie. To je další způsob, jak ujistit veřejnost, že data, podle nichž se rozhodujeme, jsou silná a jasná.

HN: Máme jistotu, že vakcína přijde na evropský trh ve stejné kvalitě, jakou jste schválili? Co když výrobce pošle na trh vakcínu jiného složení?

To je problém, který sledujeme. Konkrétně u vakcín na to v Evropě máme speciální pravidla. Každá šarže vakcíny musí projít nezávislým testováním v jedné z oficiálních evropských laboratoří pro kontrolu léčiv (angl. Official medicines control laboratory, pozn. red.). Máme celou síť těchto laboratoří napříč Evropskou unií. Vakcína se tedy netestuje jen jednou, když ji schvalujeme. Pokaždé když chce výrobce na trh dodat novou šarži, musí nám nejdřív poslat několik vzorků. Ty projdou nezávislou analýzou v laboratoři, abychom se ujistili, že daná šarže odpovídá stejné kvalitě a standardům, jako když jsme vakcínu schvalovali.

HN: Je dostatečné otestovat jen několik vzorků?

Tady je důležité si uvědomit, jak se vakcína vyrábí. Není to tak, že vzniká jedna ampule za druhou. Těch dávek se vytvoří několik tisíc najednou, to celé množství tvoří jednu šarži. Kvalita šarže se otestuje a vyexpeduje na trh. My požadujeme adekvátní počet vzorků z každé šarže. To je klíčové. Nemůže se stát, že otestujeme jednu na začátku a potom to necháme samovolně běžet bez kontroly.

HN: Pokud by neexistovala kontrola na společné evropské úrovni, mohou vzorky vyžadovat i lékové agentury v členských zemích?

Určitě mají právo to požadovat. Co ale národní agentury dělají, já nemohu komentovat.

HN: Jestliže zjistíte, že vám výrobce poslal falešná či nepřesná data, jak na to můžete reagovat?

Nejdřív je na to upozorníme a počkáme, jak odpoví. Pak může dojít například k další inspekci. Potom záleží, jaký bude její výsledek. Pokud dospějeme k závěru, že data jsou zfalšovaná, došlo k podvrhu nebo něco podobného, tak odmítneme přípravek schválit. Řekneme, že důkazy, na jejichž základě se rozhodujeme, nejsou dostatečně robustní, takže nemůžeme vydat registraci.

HN: Už k tomu někdy došlo?

Objevily se případy, kdy menší část předložených dat nebyla zcela pravdivá. Byl tady i případ, kdy jeden výrobce mimo Evropu udělal jisté věci, které, řekněme, neměl dělat. A to vedlo k tomu, že jsme určité přípravky nechali odstranit z evropského trhu.

HN: Nacházíme se v krizové situaci. Výrobcům proto udělujete takzvanou podmínečnou registraci. Znamená to, že vám část dat nemusí předložit okamžitě, jak se to děje za běžných okolností. Mohou je dodat později, až jsou k dispozici. Co když se ukáže, že výsledky pozdějších studií nejsou uspokojivé? A co když vám výrobce chybějící studie nakonec nedodá?

Podmínečná registrace (angl. conditional marketing authorisation, pozn. red.) znamená, že budeme od výrobce žádat více informací. Zatím všechny vakcíny schválené pro užití v unii od nás dostaly jen tuto podmínečnou registraci, která platí na rok. Než uplyne, budeme muset u každé společnosti zkontrolovat, jestli dodaly studie, na kterých jsme se dohodli. To je zákonná povinnost, společnost to tedy musí udělat.

HN: Co se za ten rok může stát?

Jsou tři možné scénáře. Může se objevit nějaký problém s bezpečností nebo účinností vakcíny. Potom odebereme registraci a produkt jde z trhu. To se může stát a už se to stalo. Nejlepší scénář je, když společnost dodá všechny informace a výsledky studií vypadají dobře. V ten moment převedeme podmínečnou registraci na standardní, tedy na dobu pěti let. Také se docela často stává, že nám nepřijdou všechny informace. V mnoha případech je to pochopitelné. Například požadujeme dva roky pozorování bezpečnosti vakcíny, je tedy jasné, že nám je během jednoho roku nedodají. V takovém případě ověříme data, která máme k dispozici. Můžeme říct: "Ok, vypadá to dobře. Nejsou tam signály nežádoucích účinků." Když nikde nesvítí červená kontrolka, můžeme prodloužit podmínečnou registraci o rok.

HN: U klinických studií na lidech mi není jasná jedna věc. Podle výsledků výrobců tří vakcín schválených pro použití v EU se každá z nich testovala na jiném počtu lidí. Kolik lidí se do testování vakcíny musí normálně zapojit?

Normálně tady není žádné striktně dané číslo. Zároveň je úplně jedno, kdo je výrobce. Neřekneme například, ať společnost X testuje na 10 lidech a společnost Y na 20. Rozsah a způsob provedení klinických studií záleží na typu onemocnění a na indikaci, kterou se výrobce léků snaží získat. Kvůli těmto otázkám máme samostatnou vědní disciplínu, jež se zabývá pouze tím, jak by klinická studie měla vypadat. Existuje například skupina velmi vzácných onemocnění. Když to vezmeme napříč Evropou, tak narazíme třeba jen na 10 pacientů. Například zvláštní případy rakoviny, u kterých není možné dělat studie velkého rozsahu. Mohli bychom se tedy dostat do situace, že budeme pro udělení registrace požadovat dvakrát tolik lidí zapojených do testování, než se s tou nemocí léčí pacientů. Existují samozřejmě hrubá čísla, jež požadujeme například u onkologických léků, vyšší budeme požadovat u léků na nemoci srdce, ale není to přesně dané.

HN: U vakcín na covid-19 to bylo jinak?

Tam to byla hodně specifická situace. Řekli jsme, že se do studií musí zapojit několik tisíc lidí. Je to mnohem více než například u každoročních vakcín proti chřipce. Věděli jsme, že očkovat se jimi budou miliony pacientů, potřebovali jsme proto opravdu velké množství dat, abychom dokázali posoudit bezpečnost. To je možné jen se studií velkého rozsahu, která umožní zaznamenat i vzácné nežádoucí účinky. Všichni výrobci, jejichž vakcíny jsme schvalovali, měli desítky tisíc lidí. 

HN: Jaké výhody má společné evropské hodnocení vakcín? Tedy že kvalitu nezkoumají lékové agentury v členských státech jednotlivě, ale že proces probíhá na úrovni unie.

V první řadě bych rád zdůraznil, že národní agentury jsou součástí toho společného procesu. Vezměme si například Česko. SÚKL patří do naší sítě. To znamená, že ve všech výborech, které v Evropské agentuře pro lékové přípravky máme, zasedá jeden český člen ze SÚKL. Stejně tak je tam jeden člen z německé agentury, dánské, francouzské a všech dalších zemí. Celé to stojí na spolupráci národních lékových agentur. Občas vzniká mylný dojem, že tady v sídle EMA něco centrálně rozhodujeme, zatímco národní lékové agentury jsou na vedlejší koleji. To absolutně není pravda. Skupina pracovníků z národních agentur pracuje a rozhoduje společně. Takže i český SÚKL se účastní veškerých diskusí, hodnocení a kroků, které děláme.

HN: Proč je to důležité?

Díky tomu máme více uší a očí, jež sledují data. Můžeme si rozdělit práci, sdílet expertizu. Některé národní agentury mají skvělou odbornost ve zkoumání nemoci A, jiné se specializují na nemoc B. Nikdo nemůže vědět všechno sám. Takže tady přinášíme dohromady zkušenosti všech národních lékových agentur. Dává nám to extra ochranu, že něco přehlédneme, nebo že zaujmeme nějaký nepatřičný názor. Když máte 27 různých pohledů, které zkoumají jednu věc, pravděpodobnost, že něco přehlédnete, je velmi nízká.

HN: Ještě by mě zajímalo, jak daleko jste se schvalováním čínské vakcíny?

Zřejmě víte, že čínská vakcína není jedna, ale je jich několik. Co se týče vakcíny Sinovac, tak tam jsme ve spojení s výrobcem. Dokončili jsme proces vědeckého poradenství (angl. scientific advice procedure, kdy EMA řekne výrobci, jaké informace od něj bude před schválením vakcíny požadovat, pozn. redakce), ale proces průběžného hodnocení vakcíny jsme ještě nezahájili. Takže když se spolu bavíme dnes, mohu říci, že přihlášku jsme od nich neobdrželi a nedokážu odhadnout, jestli a kdy to udělají. Diskuse s výrobcem však probíhají. Je zde ještě druhá vakcína Cansino, jejímuž výrobci jsme také poskytli vědecké poradenství. Tak situace vypadá dnes, ale zítra to může být jinak.